Заявление на зачисление

Приложение 3 к Стандарту качества предоставления муниципальной услуги «Зачисление в муниципальное образовательное учреждение»

 

Директору МАУДО г. Нижневартовска  «Центр  детского  творчества» Черногалову Анатолию  Владимировичу

родителя  (законного представителя)

Отец:

Фамилия______________________________________

Имя__________________________________________Отчество_____________________________________Мать:
Фамилия______________________________________
Имя__________________________________________
Отчество_____________________________________
Домашний адрес:
Город________________________________________
Улица ____________________Дом_____Кв. _______
Тел: дом:____________сот_______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

               
Прошу принять сына (дочь) _______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________________________(дата рождения, школа, класс)
в  детское объединение_____Экология___________________________________________________________
(наименование кружка, секции по выбранному направлению)
по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе ______ «Экология»___________
срок обучения  которой составляет___________3 года__________________________________________
                                   (срок обучения по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе)
____к педагогу____________________Дрёминой Светлане Владиславовне_____________________.
(фамилия, имя, отчество педагога)
С Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности образовательного учреждения, правилами приема детей, дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программой и другими документами, регламентирующими образовательную деятельность ознакомлен (а) ___________________________________________________________.
                                                                                                                                                                                                                       (подпись)
Беру на себя ответственность за жизнь и здоровье моего ребенка по дороге от  места проживания  до места проведения занятий ___________Ленина 9 «а»__ и обратно.
                                     (указать адрес образовательной организации, на базе которой проводятся занятия)

К заявлению прилагаются:
1. Копия паспорта или копия свидетельства о рождении ребенка.
2.  Договор на обучение по дополнительным общеобразовательным программам.

Дополнительная информация (по желанию родителей (законных представителей), касающаяся индивидуальных особенностей ребенка (наличие ограничений по здоровью, аллергических реакций и другое), социального статуса семьи (многодетная, малообеспеченная семья):______________________________________________________________________________

«_01_»__09__2016_г.                                                             ____________________________ 
                                                                                                                                                                                             (подпись)     

Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных». 

01_»__09__2016_г.                                                                         __________________________
                                                                                                                                     (подпись)
Приложение 3 к Стандарту качества предоставления муниципальной услуги «Зачисление в муниципальное образовательное  учреждение»

Приложение 3 к Стандарту качества предоставления муниципальной услуги «Зачисление в муниципальное образовательное учреждение»


Комментариев нет:

Отправить комментарий