Приложение 3 к Стандарту качества предоставления
муниципальной услуги «Зачисление в муниципальное образовательное учреждение»
Директору
МАУДО г. Нижневартовска «Центр детского
творчества» Черногалову Анатолию Владимировичу
родителя (законного представителя)
Отец:
Фамилия______________________________________
Имя__________________________________________Отчество_____________________________________Мать:
Фамилия______________________________________
Имя__________________________________________
Отчество_____________________________________
Домашний
адрес:
Город________________________________________
Улица
____________________Дом_____Кв. _______
Тел: дом:____________сот_______________________
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять сына (дочь) _______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________________________(дата рождения, школа, класс)
в детское объединение_____Экология___________________________________________________________
(наименование кружка, секции по
выбранному направлению)
по дополнительной
общеобразовательной общеразвивающей программе ______ «Экология»___________
срок обучения которой составляет___________3 года__________________________________________
(срок обучения по дополнительной
общеобразовательной общеразвивающей программе)
____к педагогу____________________Дрёминой
Светлане Владиславовне_____________________.
(фамилия, имя, отчество педагога)
С Уставом,
лицензией на право ведения образовательной деятельности образовательного
учреждения, правилами приема детей, дополнительной общеобразовательной
общеразвивающей программой и другими документами, регламентирующими
образовательную деятельность ознакомлен (а) ___________________________________________________________.
(подпись)
Беру на себя
ответственность за жизнь и здоровье моего ребенка по дороге от места проживания до места проведения занятий ___________Ленина 9 «а»__ и обратно.
(указать адрес образовательной
организации, на базе которой проводятся занятия)
К заявлению
прилагаются:
1. Копия
паспорта или копия свидетельства о рождении ребенка.
2. Договор на обучение по дополнительным
общеобразовательным программам.
Дополнительная
информация (по желанию родителей
(законных представителей), касающаяся индивидуальных особенностей ребенка
(наличие ограничений по здоровью, аллергических реакций и другое), социального
статуса семьи (многодетная, малообеспеченная семья):______________________________________________________________________________
«_01_»__09__2016_г. ____________________________
(подпись)
Даю согласие на обработку своих
персональных данных и персональных данных моего ребенка в порядке, установленном
статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных».
01_»__09__2016_г. __________________________
(подпись)
Приложение 3 к Стандарту качества предоставления
муниципальной услуги «Зачисление в муниципальное образовательное учреждение»
Приложение 3 к Стандарту качества предоставления
муниципальной услуги «Зачисление в муниципальное образовательное учреждение»
Комментариев нет:
Отправить комментарий